Herbalife proefpakket producten voor twee dagen

HERBALIFE PROEFPAKKET

Vul onderstaande enquête in als u in aanmerking wilt komen voor een Herbalife proefpakket.

1) Ik wil in aanmerking komen voor een HERBALIFE PROEFPAKKET:
Ja Nee Ik wil kg afslanken: kg

2) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik om af te slanken?
<niet gemotiveerd> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <zeer gemotiveerd>
De voornaamste reden waarom ik nu wil afslanken is:

3) Welk speciaal voedingsprogramma/dieet ik ooit gevolgd heb om af te slanken is:

Mijn ervaring hiermee was:

4) Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor een persoonlijke voedingsanalyse is:

5) Ik zou zelf graag een gepersonaliseerd voedingsprogramma van Herbalife willen volgen:
Ja Nee

6) Ik ken de voedingsprogramma’s van Herbalife:
Ja Nee
Indien ja: waarvan? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:

7) Dagelijkse eetgewoonten:

Ik ontbijt:
Ja   Nee
Ik eet 's middags:
Ja   Nee
Ik eet 's avonds:
Ja   Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja   Nee
Ik eet vaak nà 21u:
Ja   Nee

Ik drink dagelijks vooral:
Water:	glazen per dag
Koffie:	koppen per dag
Thee:	koppen per dag
Frisdrank: glazen per dag
Alcohol: wat en hoeveel?

Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit:
Ja   Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja   Nee
Ik eet 2 à 3 x per week vis:
Ja   Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrank:
Ja   Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja   Nee

Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja   Nee Soms        Welke?

8) Algemene gezondheid:

Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder stress   Actief   Rustig

Ik ben heel de dag door fit:
Ja   Nee, ik zou fitter willen zijn: in de voormiddag   in de namiddag   's avonds

Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja, zijnde: Nee

Ik heb volgende gezondheidsklachten:

Ik gebruik volgende medicatie:

Ik rook:
Ja, sigaretten per dag   Nee

9) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier (Gezond ontbijt van Herbalife)
Aankomen / spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en kledingsmaten
Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere uithouding en sneller herstel
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie

Ik zie mezelf een voedingsprogramma gebruiken en voel me goed bij een dagbudget van:
€1 tot €2 €2 tot €4 €4 tot €6 > €6

Het principe van gewichtsbeheersing met Herbalife is gebaseerd op het vervangen van 2 maaltijden per dag door 2 heerlijke voedingsshakes. Afhankelijk van het doel en het mogelijke budget kan men het programma personaliseren met extra voedingssupplementen.

10) Mijn gegevens:
* Vul alle velden in om in aanmerking te komen voor een voedingsanalyse!

NAAM
TELEFOON
E-MAIL
ADRES
WOONPLAATS
POSTCODE

Lengte		Uw privacy is belangrijk voor ons. Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.
Gewicht
Streefgewicht		Mijn leeftijd

11) Om hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u tussen 12u en 14u tussen 14u en 17u tussen 17u en 21u

12) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)

13) Bijkomende opmerkingen: